Condiţii de asigurare benevolă de sănătate

Obiectul contractului

Obiectul asigurării îl constituie interesele patrimoniale ale Asiguratului, corelate cu viaţa şi sănătatea acestuia, precum şi de cheltuieli neprevăzute pentru tratament medical, suportate de Asigurat, în urma unei maladii subite şi/sau unui accident survenit în perioada aflării temporare peste hotare, ce ţin de cazul asigurat.

Cheltuielile compensate de asigurător

• Cazul asigurat are loc atunci când Asiguratul/Beneficiarul asigurării pe parcursul şederii sale peste hotare se adresează după asistenţă medicală în caz de îmbolnăvire acută(subită) sau în cazul survenirii unui accident, precum şi decesul Asiguratului, care s-a produs pe perioada de acțiune a contractului de asigurare.

• Asigurătorul despăgubeşte daunele cauzate în urma survenirii riscului asigurat indicat în polița de asigurare, în limita sumei asigurate, conform prevederilor contractului.

• În conformitate cu constatarea decesului asiguratului, Asigurătorul achită Beneficiarului desemnat sau moştenitorului/rilor legal suma asigurată sau soldul acesteia

• În limita sumelor asigurate, Asigurătorul compensează cheltuielile suportate de Asigurat pentru tratamentul maladiilor acute sau urmările accidentelor.

• Se compensează cheltuielile suportate de Asigurat pentru tratamentul medical de ambulator şi/sau staţionar.
a) Sunt compensate cheltuielile pentru serviciile medicale obișnuite,după tarifele care sunt practicate sau prescrise de lege pentru casele naţionale de asigurări în ţara aflării temporare.
b) Sunt compensate cheltuielile de diagnosticare si tratament in rezultatul infecției COVID-19 în limita a 1% din suma asigurată, conform contractului de asigurare.

• Se compensează cheltuielile suportate de Asigurat pentru întoarcere sau repatriere.

• Se compensează cheltuielile legate de repatrierea corpului neînsuflețit al Asiguratului (în caz de deces) cu coordonarea cu Asigurătorul sau Compania de asistenţă. Cheltuielile aferente repatrierii sunt limitate la 10% din suma asigurata, conform contractului de asigurare

• Evenimentele, enumerate, se recunosc drept cazuri de asigurare, dacă au survenit în urma unui accident, care s-a produs în afara ţării traiului permanent, în perioada de acţiune a Contractului de asigurare, şisunt confirmate de documente, eliberate de organele competente în modul stabilit de lege (instituţii medicale, judecată, etc.).

Suma şi prima de asigurare

Suma și prima de asigurare este indicata in polița de asigurare.

Drepturile şi obligațiile părților

1. Asigurătorul are dreptul:
a) să verifice informaţiile oferite de Asigurat la încheierea contractului de asigurare;
b) să verifice informaţiile privind costul şi volumul serviciilor medicale şi alte servicii acordate;
c) să refuze Asiguratului în achitarea despăgubirii de asigurare dacă la momentul încheierii contractului de asigurare acesta prezentat intenţionatinformaţii false;
d) la necesitate să intervină cu interpelări către organele de resort, pentru a clarifica cauzele şi circumstanţele cazului asigurat.
2. Asiguratul/Contractantul are dreptul:
a) să facă cunoştinţă cu Condiţii de asigurare şi să aleagă suma asiguratăşi teritoriul plecării;
b) să primească despăgubirea de asigurare corespunzătoare la survenirea cazului asigurat;
c) să rezoluționeze înainte de termen contractul de asigurare;
d) să primească duplicatul Contractului (Poliţei) de asigurare în caz de pierdere;
3. Asigurătorul este obligat:
a) să aducă la cunoştinţă Contractantului/Asiguratului Condiţiile de asigurare;
b) să indice în contractul de asigurare lista serviciilor prestate de Asigurător şi lista adreselor şi telefoanelor reprezentanţelor Companiei de asistenţă;
c) să confirme valabilitatea Poliţei de asigurare în timp de 3 zile lucrătoare, cum acesta a fost înştiinţat de producerea evenimentului asigurat;
d) la survenirea cazului asigurat să-i acorde Asiguratului asistenţă medicală, prin intermediul Companiei de Asistență
4. Asiguratul/Contractantul este obligat:
a) să respecte prezentele Condiţii de asigurare în perioada de valabilitate a contractului de asigurare;
b) să achite la timp şi integral prima de asigurare (ratele acesteia);
c) a încheierea contractului să livreze Asigurătorului toată informaţia pe care o deţine şi care poate avea importanţă pentru aprecierea riscului asigurat şi stabilirea cuantumului primei de asigurare. Pe parcursul termenului de valabilitate a contractului să informeze Asigurătorul cu privire la orice modificare a riscului;
d) să informeze Asigurătorul cu privire la alte contracte de asigurare valabile, încheiate cu alte societăți de asigurare pentru aceleași riscuri;
e) în cazul înaintării Cererii de plată,să prezinte Asigurătorului documentele şi materialele cerute de acesta pentru fundamentarea plăţii despăgubirii de asigurare;
f) să autorizeze experții desemnați de Asigurător cu acces liber la orice informație privind cazul asigurat şi, implicit, de a evalua starea sănătăţii Asiguratului/Persoanei asigurate.

Temeiul de exonierare de răspundere a asigurătorului

• Nu sunt considerate cazuri asigurate indicate mai sus, dacă ele s-au produs în rezultatul:
a) de acţiuni militare, de instituirea stării de război sau a stării excepţionale, de dezordini în masă, de acţiune a energiei nucleare, de contaminare chimică sau biologică;
b) comiterii de către Asigurat (Persoana asigurată) sau Beneficiar a unei crime premeditate care a cauzat producerea cazului asigurat sau autocauzării intenţionate de către Asigurat a leziunilor corporale;
c) sinucidere sau consecinţele tentativei de sinucidere, mutilare, precum şi acţiunilor premeditate, îndreptate spre agravarea sănătăţii proprii, cu excepţia cazurilor, când Asiguratul a fost adus la o asemenea stare prin acţiunile ilicite ale terţelor persoane.
• Asigurătorul nu compensează cheltuielile Asiguratului, ce ţin de:
a) acutizarea şi tratarea unor maladii cronice şi urmărilor acestora, care au existat şi au fost cunoscute la momentul încheierii contractului de asigurare şi au necesitat tratament până la începutul perioadei de asigurare, precum şi consecinţele accidentelor, care s-au produs până la plecarea Asiguratului, dureri acute apărute sau maladii cronice și complicațiile lor (diagnosticate anterior, precum și nou diagnosticate), provocate de factori externi, în prealabil, infarctul miocardic, accident vascular cerebral, anevrisme, tumori, afectarea funcțională a organelor, anomalii congenitalii ale organelor. Cheltuielile pentru tratarea acestor boli sunt acoperite numai în cazul, în care asistenţamedicală de urgenţă a fost necesară pentru prevenirea pericolului asupra vieţii sau înlăturarea durerilor acute în limita echivalenta cu 4% din suma asigurată.
b) tratarea tulburărilorşi bolilor psihice, precum şi celor pentru hipnozăşi psihoterapie;
c) tratarea consecinţelor intoxicaţiilor alcoolice, narcotice sau toxice în urma folosirii preparatelor medicale, dacă asemenea substanţe nu au fost prescrise de medic;
d) examinări medicale generale, precum şi cheltuieli pentru examinare, îngrijire sau tratament în legătură cu sarcina, întreruperea sarcinei, naşterea, avortul spontan sau terapeutic, şiurmările acestora, cu excepţia întreruperii sarcinei în urma accidentului sau a maladiei subite, când avortul a fost inevitabil;
e) protezare dentală, inclusiv coroniţeşi ortopedia facială, măsuri de conservare şi cosmetică, îndreptarea poziţieidinţilor;
f) cheltuielile pentru mijloace (accesorii) auxiliare (ochelari, lentilele de contact, aparate auditive, protezarea oculară, cârje, cărucior pentru invalizi, etc.);
g) tratamentul de reabilitare, precum şi pentru măsurile curative sau de alt ordin, inclusiv preparate medicinale, care nu sunt necesare pentru tratarea bolii diagnosticate. Aici se include: examinarea totală a organismului, examinări de profilaxie, atestări medicale şi certificate, care nu au fost solicitate de Asigurător,vaccinări de protecţie sau profilaxie, preparate medicale, care prin esenţăşicomponenţă sunt nutritive sau cosmetice, sau aşa preparate care sunt folosite de Asigurat în scop profilactic sau din obişnuinţă;
h) tratamentul ambulatoriu în instituţiile balneare. Această excepţie nu acţionează, în cazul când în timpul aflării temporare în staţiunea balneară a parvenit o boală acută sau a avut loc un accident, pentru tratarea urmărilor cărora a fost necesară asistenţa medicală de urgenţă;
i) tratament şi examinare prin metode sau cu preparate medicinale, care nu sunt recunoscute şi aprobate conform cerinţelor ştiinţei medicale;
j) tratamentelor curative sau intervenţiilor pe care Asiguratul le aplică sau care sunt aplicate asupra corpului său;
k) tratamentul Asiguratului sau îngrijire efectuată de soţ(soţie),părinţi sau copii;
l) necesitatea internării Asiguratului în spital pentru îngrijire fără necesitate de acordare a asistenţei medicale urgente;
m) tratament peste hotare, dacă aceasta a fost unica cauză sau una din cauzele plecării peste hotare - asistență medicală planificată(programată);
n) tratamentul în ţara cu domiciliul permanent;
o) pagubele cauzate de incapacitatea temporară de muncă, participarea la călătorie, excursii, bronarea biletelor şi hotelului etc.;
p) tratarea bolilor venerice, SIDA, precum şi altor boli provocate de HIV infecţie, tratarea bolilor infecțioase, maladiilor oncologice, inclusiv hemoblastoze precum și tratarea următoarelor maladii: tuberculoza, insuficiența renală cronică,insuficiența hepatică, ciroza hepatică, diabet zaharat și alte boli a sistemului endocrin, maladii autoimune, boli de piele (psoriaz, neurodermită, exeme, etc), micoze, maladii parazitare, maladii ale sistemului nervos (scleroza multiplă,tulburări de vorbire și altele), maladii ale aparatului locomotor;afectarea funcțională a organelor, anomalii congenitale ale organelor.
q) tratarea traumelor primite în rezultatul participării la competiţii sportive si/sau practicarea de către Asigurat a tipurilor de sport cu nivelul sporit de risc (alpinism, hipism, schiuri acvatice, turism acvatic, schiuri de munte, divyng, freestyle, etc., numai dacă Asiguratul nu a informat Asigurătorul despre aceasta până la data încheierii contractului de asigurare şi nu a achitat prima de asigurare suplimentară;
r) tratarea maladiilor infecţioase, care au putut fi prevenite din timp prin vaccinare şi/sau constituie urmări de încălcare a măsurilor de profilaxie-carantină, de către Asigurat;
s) influenţa directă sau indirectă a radiaţiei solare;
t) tratamentul sau decesul Asiguratului ca urmare a accidentului de circulaţie în cazul în care Asiguratul nu posedă permis de conducere sau era sub influenţa băuturilor alcoolice, a substanţelor narcotice, toxice, sau în cazul când el cunoştea acestea, şi călătorea într-un mijloc de transport auto, care era condus de o persoană fără permis de conducere sau se afla sub influenţa băuturilor alcoolice, substanţelor narcotice sau toxice;
u) cheltuieli pentru comodităţişi confort suplimentar, cum ar fi: salon de l sau 2 paturi, televizor telefon, condiţioner, serviciile de frizerie, masaj, taxi precum şi serviciile medicului şef sau a unor specialiştiinvitaţi;
v) tratarea în staţionar, cheltuielile pentru transportarea sau repatrierea Asiguratului în ţara cu domiciliul permanent, dacă aceasta nu a fost coordonată cu Asigurătorul sau Compania de asistenţă;
w) compensarea pagubelor morale;
x) compensarea cheltuielilor medicale pentru diagnosticare si tratament, fără prescripția medicului;
y) compensarea cheltuielilor medicale ca urmare a practicăriiscufundărilor cu ajutorul unor echipamente de specialitate (scuba diving) ce depășește adâncimea de 12 m.
z) tratamentul maladiilor cardiovasculare care necesită aplicarea chirurgiei cardiace (angiografie coroniană, angioplastie coroniană, bypass coronian, instalarea stentelor, implantarea stimulatorului cardiac și altele); tratamentul accidentelor vasculare cerebrale cronice, tumorilor creierului și măduvei spinale, epilepsiei și schizofreniei asociate cu convulsii, tratamentul tulburărilor mintale; cheltuielile legate de intervențiichirurgicale de îndepărtareși zdrobire a pietrelor de orice localizare în tractul urinar, rinichi, vezica biliară; tratamentul tulburărilor auditive (prezența dopurilor de sulf, complicațiilor datorate hipotermiei sau acțiunii sunetului, ultrasunetului);

• In cazul în care tratamentul efectuat prevalează măsurile medicale necesare şi cele argumentate, sau despăgubirea, la care pretinde Asiguratul nu corespunde serviciilor prestate, Asigurătorul este în drept să micşoreze suma despăgubirii până la limita raţionalnecesară. În cazul adresării Asiguratului la clinici private, fără coordonarea prealabilă cu Compania de asistență,Asigurătorul va examina achitarea despăgubirii de asigurare recalculată în baza nomenclatorului de prețuri corespunzător, utilizat la instrumentarea dosarelor de daună.

Obligaţiile asiguratului (contractantului) în caz de producere a evenimentului asigurat

• Asiguratul (Contractantul) este obligat în caz de producere a evenimentului asigurat:
a) să i-a toate măsurile necesare pentru evitarea sau diminuarea cheltuielilor aferente cazului asigurat şisă coordoneze toate cheltuielile cu Asigurătorul sau cu Compania de asistenţă;
b) imediat să anunţe Asigurătorul sau Compania de asistenţă despre producerea cazului asigurat (inclusiv cazurile de internare în spital pentru tratament staţionar), în conformitate cu informaţia indicată în Poliţă/contractul de asigurare prin fax, telefon sau formă electronică cu indicarea coordonatelor necesare. Contractantul /Asiguratul poate solicita medicului care îl deserveşte ca acesta săanunţe Asigurătorul. Pentru dovada existenţei asigurării Asiguratul sau Contractantul necesităsă prezinte Asigurătorului sau intermadiarului săuPoliţa/ contractul de asigurare sau să comunice numărul acesteia;
c) în cazul în care în urma producerii cazului asigurat, Asiguratul se află într-o stare de sănătate foarte agravată, termenul de declarare a evenimentului asigurat se prelungeşte până la înregistrarea ameliorării sănătăţii acestuia;
d) să respecte prescripţiile medicului care efectuează tratamentul şi regulile, stabilite de Instituţiamedicală;
e) pentru confirmarea faptului cazului asigurat să prezinte toate dovezile necesare, precum şi a cheltuielilor rezonabile şiraţionale, legate de cazul de asigurare;
f) să dea consimţământul pentru transportarea sa şi tratamentul ulterior în ţara traiului permanent, dacă în opinia medicului care efectuează tratamentul (Companiei de asistenţă), repatrierea Asiguratului este necesară şi posibilă. Refuzul Asiguratului de a da acordul pentru repatriere (în cazul existenţei indicaţiei medicului curator) are drept consecinţă pierderea de către acesta a dreptului de acoperire/ achitare de cătreAsigurător a cheltuielilor ulterioare pentru tratament şi aflarea în Instituţia medicală în ţaraaflării temporare;
g) să-l informeze pe Asigurător despre cazurile, când Compania de asistenţă nu a prestat (organizat) serviciile prevăzute în contractul de asigurare;
h) să informeze medicul, că numai Asigurătorul sau intermediarul său pot livra date privind volumul asigurării curente şisă ia decizii în ceea ce priveşte achitarea cheltuielilor, precum şi faptul că costul tratamentului poate fi achitat nemijlocit de Asigurător;
i) să prezinte informaţiile necesare stabilirii circumstanţelor cazului de asigurare şi volumului plăţilor spre achitare. Asiguratul este obligat, să garanteze Asigurătorului sau intermediarului său posibilitatea săprimească orice informaţie cu privire la cazul asigurat şi, în particular, să elibereze medicii de la obligaţia de a păstra taina medicală;
j) pretenția (cererea) de achitare a despăgubirilor de asigurare urmează a fi expediată Asigurătorului imediat după primirea contului pentru asistenţă medicală.Pretenţiile de achitare, înaintate mai târziu de 3 ani - termenul general de prescripție, pot fi respinse;
k) să treacă un control suplimentar la medicul indicat de Asigurător.

Modul şi condiţiile de plată a despăgubirilor de asigurare

• Asigurătorul achită, în limitele sumei asigurate stipulată în Poliţă/contract de asigurare, costul serviciilor medicale, prestate Asiguratului, din momentul începerii tratamentului până la momentul, când în baza concluziilor medicale tratamentul în ţara de şedere se încheie. Asigurătorul sau intermediarul său sunt obligaţisă achite despăgubirea numai după prezentarea de către Asigurat/Contractant a conturilor originale şialte acte ce confirmă prestarea serviciilor medicale. Actele prezentate se păstrează la Asigurător.

• Plata despăgubirilor de asigurare se achită conform unuia din variantele următoare:
a) prin achitarea de cătreAsigurător a facturilor prezentate de Compania de asistenţă privind compensarea cheltuielilor, suportate în legătură cu cazul de asigurare concret;
b) prin compensarea cheltuielilor suportate de Asigurat (Persoana asigurată) în legătură cu cazul asigurat concret, dacă Persoana asigurată a achitat personal toate cheltuielile.

• Asigurătorul sau intermediarul său sunt în drept să achite despăgubirea nemijlocit reprezentantului legal al Asiguratului sau Contractantului, care a prezentat actele de confirmare şi dovada de achitare a cheltuielilor de tratament, în particular medicului curant sau spitalului. După un aşa mod de achitare a despăgubirii,Asigurătorul este liber de orice obligaţiifaţă de Asigurat sau Contractant. Dacă Asigurătorul are careva suspiciuni privind împuternicirile persoanei ce a prezentat actele pentru a primi despăgubirea, aceasta i se va achita nemijlocit Asiguratului. Cheltuielile pentru medicamentele sau materialele de pansament, procurate în farmacie, pot fi achitate numai Asiguratului sau Contractantului. Dacă Persoana asigurată este un minor, atunci despăgubirea de asigurare ce i se cuvine, va fi achitată părinţilor sau tutorilor acesteia.

• Pretenţia de compensare a cheltuielilor pentru transportarea la domiciliul permanent sunt înaintate concomitent cu prescripţiile medicului care a efectuat tratamentul peste hotare, privind necesitatea acestei transportări.

• Suma totală a despăgubirilor de asigurare conform contractului de asigurare, achitată pentru unul sau mai multe cazuri de asigurare ce au avut loc în perioada de valabilitate a acestuia, nu poate depăşi suma asiguratăindicată în Poliţa/ contractul de asigurare.

• Cheltuielile suportate în valută străină se restituie în valută naţională. Schimbarea valutei străine în lei (MDL) se efectuează după cursul zilei survenirii cazului asigurat, în baza documentelor confirmative. Curs al zilei este considerat cursul de schimb valutar stabilit de B.N.M. (Banca Naţională a Moldovei) la data respectivă.

• Lista actelor obligatorii, care confirmă survenirea cazului asigurat şi cuantumul cheltuielilor suportate. Pentru primirea despăgubirii de asigurare Asiguratul/ Beneficiarul asigurării după întoarcerea în ţaracu domiciliul permanent, în timp de 30 zileprezintă Asigurătorului o cerere în formă scrisă după modelul stabilit, la care se anexează:
a) Contractul de asigurare (Poliţa);
b) actele, care confirmă faptul, data prestării serviciilor medicale, locul şicircumstanţele în care a avut loc cazul asigurat cu indicarea maladiei, tipul tratamentului, serviciile medicale prestate, prevăzute de prezentele Condiţii de asigurare. Actele de confirmare pentru cheltuielile de tratament urmează să conţină numele, prenumele şi anul naşterii pacientului;
c) originalul certificatului-cont al Instituţiei medicale privind primirea tratamentului şi plata serviciilor medicale cu indicarea familiei pacientului, diagnoza, data adresării după ajutor medical, durata tratamentului, specificarea serviciilor acordate şi costul lor, cu indicarea termenilor concreţi a prestării serviciilor date;
d) rețete pentru medicamentele prescrise, unde va fi indicat numele, prenumele pacientului şi a medicului, denumirea medicamentului prescris, la care trebuie să fie anexate cecurile corespunzătoare, care au ştampilafarmaciei şi nota despre achitare. În caz de tratament stomatologic în cont urmeazăsă fie indicată descrierea dinţilor bolnavi şi tratamentul efectuat;
e) actele, care confirmă cheltuielile pentru repatrierea Asiguratului în ţara cu domiciliul permanent pentru prelungirea tratamentului (facturile de cheltuieli, documente de călătorie, concluziile medicale referitor la maladie şi posibilitatea transportării Asiguratului);
f) actele, care confirmă cheltuieli pentru repatrierea corpului neînsufleţit al Asiguratului (facturile cu cheltuielile cu descifrarea serviciilor, certificatul oficial de deces şi concluziile medicale referitor la cauza decesului Asiguratului);
g) documentul ce atestă Beneficiarul asigurării sau actul ce confirmă dreptul la moştenire – în cazul decesului Asiguratului.
h) facturile pentru convorbirile telefonice legate de anunţarea cazului asigurat.
i) Toate anexele, trebuie sa fie traduse in limba română,rusă sau engleză

Termenul de luare a deciziei privind plata despăgubirii de asigurare. Termenul de achitare a despăgubirii de asigurare. După primirea de cătreAsigurător a tuturor actelor necesare ce confirmă survenirea cazului asigurat, Asigurătorulefectueazăcercetările necesare şi, în cel mult 15 zile lucrătoare, întocmeşte actul de asigurare, ordinul de plată şi primeşte decizia privind plata (sau refuz) despăgubirii de asigurare. Achitarea despăgubirii de asigurare se efectuează timp de 5 zile lucrătoare din momentul semnării ordinului de plată.

• Dacă la confirmarea cazului asigurat este necesară o cercetare adăugătoare, expertiza medicală suplimentară sau includerea organelor competente în cercetarea documentelor prezentate, Asigurătorul este în drept, cu înştiinţarea obligatorie a Asiguratului, de a prelungi termenul prevăzut de 15 zile până la 30 zile lucrătoare începând cu ziua prezentării tuturor actelor solicitate.

• Asupra refuzului de a plăti integral sau parţial despăgubire de asigurare, Asigurătorul emite în scris o decizie motivată, pe care o comunică în scris Asiguratului/ Beneficiarului în termen de 5 zile lucrătoare după primirea deciziei. Refuzul Asigurătorului de a plătidespăgubire de asigurare poate fi contestat de către Asigurat în instanţă de judecată.