Conditii de asigurare benevola de sanatate

CONDIŢII DE ASIGURARE DE ASISTENŢA MEDICALA PESTE HOTARE

Asigurat – persoană zică care are încheiat un contract de asigurare cu Asigurătorul și este participant la asigurare, care în schimbul primei de asigurare are dreptul să primească despăgubirea sau suma asigurată stipulată în Poliță/Contract în cazul producerii riscului respectiv.

Asigurător – Întreprinderea Mixtă Compania Internațională de Asigurări „TRANSELIT” S.A., persoana juridică înregistrată în Republica Moldova, care deține licența pentru desfășurarea activității de asigurare și care își asumă obligația, în schimbul primei de asigurare încasate, să efectueze asigurarea de cheltuieli medicale a persoanelor care pleacă peste hotare.

Asigurarea pentru călătorii Multiple – perioada sumară în zile de răspundere a Asigurătorului pe parcursul valabilității poliței de asigurare în cazul călătoriilor multiple peste hotare.

Beneficiar al asigurării – Asiguratul sau persoana desemnată expres în calitate de Beneficiar în Contractul de asigurare medicală pentru persoanele care călătoresc în străinătate, autorizată să încaseze suma asigurată în cazul decesului Asiguratului (persoanei asigurate). În cazul în care există mai mulți bene ciari desemnați, aceștia au drepturi egale asupra cotei-părți din suma asigurată. Înlocuirea sau revocarea bene ciarului se permite oricând în cursul executării contractului încheiat. În cazul în care unul dintre bene ciari a contribuit esențial la decesului Asiguratului, fapt con rmat prin hotărâre judecătorească de nitivă, suma asigurată se va plăti celorlalți bene ciari desemnați sau moștenitorilor legali.

Caz asigurat – constă în producerea riscului asigurat care naște obligația asigurătorului să plătească despăgubirea de asigurare. Este situație în care asigurătorul se obligă să asigure acordarea serviciilor medicale și deservire prevăzute de prezentele condiții, determinate de infectarea cu (Covid 19 - Sars Cov 2).

Cazul de necesitate urgentă– reprezintă acea situație în care, în lipsa unei îngrijiri medicale imediate, viața Asiguratului sau sănătatea sa zică ar puse în pericol sau s-ar produce daune ireparabile sănătății zice a acestuia; de asemenea, sunt considerate cazuri de necesitate urgentă și situațiile în care, datorită simptomelor bolii Asiguratului (ca de ex. pierderea cunoștinței, sângerare, febra mare, stare de voma etc.) sau ca o consecință a unui accident sau a unei vătămări severe bruște a sănătății Asiguratului, acesta necesită îngrijire medicală imediată.

Compania de asistență (assistance) – persoana juridică care, în cadrul asigurărilor de persoane, acordă asistență asiguratului (bene ciarului) în caz de producere a riscului asigurat, care constă în organizarea prestării către asigurat (bene ciar) a serviciilor tehnice, medicale, nanciare, juridice (servicii de asistență și management al plăților și regularizarea pretențiilor în cadrul asigurării de cheltuieli medicale în tarile indicate în Poliță). Compania de asistență este autorizată de către Asigurător să acționeze în numele său.

Contract de asigurare – act încheiat prin care o parte (contractantul asigurării) se obligă să plătească celeilalte părți (asigurător) prima de asigurare, iar asigurătorul se obligă să plătească asiguratului, bene ciarului asigurării o prestație bănească (despăgubire de asigurare) la producerea cazului asigurat în interiorul perioadei de asigurare. Contractant al asigurării – persoană zică sau juridică care încheie contractul de asigurare pentru asigurarea unui risc privind o altă persoană și se obligă fată de asigurător să plătească prima de asigurare, fără a obține calitatea de asigurat. Despăgubirea de asigurare (indemnizația) – suma pe care asigurătorul o datorează asiguratului în vederea compensării pagubei produse de evenimentul asigurat.

Evacuare medicală– transportarea asiguratului / bene ciarului asigurării la o instituție medicală specializată. Obiectul asigurării – constituie interesele patrimoniale ale asiguratului legate de cheltuielile pentru asistență medicală urgentă și de serviciile de deservire acordate lui la survenirea cazului de asigurare pe perioada a ării peste hotare. Polița de asigurare – document prin care se con rmă încheierea contractului de asigurare medicală pentru călătorii în străinătate.

Repatriere medicală – transportarea asiguratului a at în străinătate la indicația medicului până la țara de domiciliu permanent sau până la cea mai apropiată de domiciliu instituție medicală, în limita prevăzută în polița de asigurare pentru repatriere.

Repatrierea post-mortem (a corpului neînsufețit) – transportarea corpului neînsu ețit al asiguratului în tara de reședință permanentă în cazul decesului acestuia peste hotare în perioada de asigurare, în limita prevăzută în polița de asigurare pentru repatriere.

Riscul asigurat – fenomen, eveniment sau grup de fenomene sau evenimente prevăzute în contractul de asigurare, care odată produse, pot genera prejudicii vieții, sănătății Asiguratului și în legătură cu producerea cărora apar obligațiile contractuale ale Părților.

Prima de asigurare – reprezintă suma pe care asiguratul / contractantul asigurării este obligat să o plătească asigurătorului, la eliberarea poliței de asigurare, în modul și în termenul prevăzut de contractul de asigurare, în schimbul preluării de către asigurător a riscului asigurat. Prima de asigurare este suma de bani (în valută națională) calculată în baza tarifelor de prime de asigurare în vigoare la momentul încheierii contractului de asigurare și în conformitate cu cursul o cial de schimb al valutei forte valabil la data încheierii contractului de asigurare, calculată și înscrisă în polița de asigurare.

Suma asigurată – limita maximă a răspunderii asigurătorului în cazul producerii evenimentului pentru care s-a încheiat contractul de asigurare. Este suma bănească în limita căreia asigurătorul acoperă cheltuielile medicale și de asistență pentru cazurile survenite peste hotare în perioada de asigurare, incluzând și cheltuielile de evacuare medicală (repatriere), repatrierea corpului neînsu ețit.

Țara (teritoriul) de a are, statul străin – statul, cetățean al căruia Asiguratul (Persoana asigurată) nu este și pe teritoriul căruia nu locuiește permanent.

CONTRACT DE ASIGURARE MEDICALĂ PENTRU CĂLĂTORII ÎN STRĂINĂTATE

I.M. C.I.A. „TRANSELIT” S.A., număr de identi care de stat 1002604000443, cu sediul mun. Chișinău, str. 31 August 1989, nr. 31, reprezentată prin Directorul General Nicolae Ciumac, în calitate de “Asigurător”, și conform poliței de asigurare, în calitate de Contractant (Asigurat), în conformitate cu Legea Republicii Moldova „Cu privire la asigurări” nr. 407-XVI din 21.12.2006 și în baza Condițiilor speciale de asigurare medicală pentru călătorii în străinătate ale I.M. C.I.A. „TRANSELIT” S.A., au încheiat prezentul contract privind următoarele:

1. Obiectul contratului.

1.1. Obiectul asigurării îl constituie interesele patrimoniale ale Asiguratului, corelate cu viața și sănătatea acestuia, precum și de cheltuieli neprevăzute pentru tratament medical, suportate de Asigurat, în urma unei îmbolnăviri subite survenite în perioada a ării temporare peste hotare, ce țin de cazul asigurat.

2. Riscuri și cazuri asigurate.

La survenirea cazului asigurat, cu condiția ca Compania de Asistență să fie înștiințată telefonic imediat (dar nu mai târziu de 24 ore) pentru a da permisiunea de acordare a serviciilor medicale în baza poliței de asigurare, Asigurătorul acoperă următoarele cheltuieli:

2.1. în timpul călătoriei în străinătate, de tratament în condiții de staționar, internare în spital, pentru efectuarea operațiilor urgente, investigațiilor diagnostice, incluzând plata pentru medicamentele necesare recomandate de medic, materiale de pansament și mijloace de fixare (ghips, bandaj), excepție fac suporturile pentru membrele fracturate;

2.2. de transportare a Asiguratului cu ambulanța la cel mai apropiat spital sau medic (doar într-o singură direcție);

2.3. de tratament ambulatoriu, incluzând cheltuielile pentru serviciile medicului, investigații diagnostice, plata pentru medicamentele necesare prescrise de medic, materiale de pansament și mijloace de fixare (ghips, bandaj), excepție fac suporturile pentru membrele fracturate;

2.4. pentru repatrierea medicală justificată și recomandată de medic, repatrierea de peste hotare la țara de domiciliu permanent sau până la cel mai apropiat spital, în limita sumei asigurate stipulată în poliță, incluzând cheltuielile pentru însoțitor (dacă o asemenea însoțire este indicată de medic) și dacă necesitatea de repatriere a Asiguratului, survenită în urma producerii cazului de asigurare, este confirmată documentar. Repatrierea medicală a Asiguratului se efectuează, de asemenea și în cazurile, cînd cheltuielile de tratament staționar pot depăși limita răspunderii de asigurare, prevăzută în polița de asigurare și este confirmată documentar;

2.5. de repatriere post-mortem, a corpului neînsuflețit de peste hotare în țara de reședință până la locul de înhumare (nu și cheltuielile funeraliilor și înhumării) a Asiguratului, dacă decesul Asiguratului a survenit în urma unui caz asigurat, în limita răspunderii de asigurare, indicată în polița de asigurare și confirmat documentar.

3. Nu sunt considerate cazuri asigurate evenimentele, care s-au produs ca rezultat al:

3.1. comiterii de către asigurat a unor acțiuni calificate ca infracțiuni de către organele de drept, care au determinat producerea cazului asigurat;

3.2. stării de ebrietate alcoolică, narcotică sau toxică;

3.3. sinuciderii asiguratului (tulburarea sănătății, în urma atentatului de suicid);

3.4. zborului Asiguratului într-un aparat de zbor sau dirijarea acestuia, cu excepția cazurilor de zbor în calitate de pasager într-un avion al aviației civile, dirijat de un pilot profesionist;

3.5. acțiunilor militare și consecințelor acestora, tulburărilor populare, grevelor, rebeliunilor și răscoalelor;

3.6. serviciului în oricare forțe armate sau alte formațiuni militare;

3.7. exploziilor nucleare, radiației sau iradierii radioactive;

3.8. autoprovocării premeditate de către Asigurat a unor leziuni corporale;

3.9. bolilor sau accidentelor produse la locul de muncă, în cazul prestării unor activități retribuite fără forme legale;

3.10. refuzului persoanei asigurate de a accepta repatrierea medicală indicată de medic, atrage după sine încetarea obligației Asiguratorului de a acoperi cheltuielile medicale după data la care repatrierea medicală putea fi efectuată.

4. Asigurătorul nu acoperă următoarele cheltuieli:

4.1. pentru boli cronice și consecințele unor astfel de boli existente (inclusiv acutizarea și recidiva acesteia) sau cunoscute în momentul solicitării și / sau la începutul asigurării, chiar dacă acestea nu au fost tratate sau dacă au fost tratate, acest lucru s-a făcut în perioada de 6 luni înainte de începutul asigurării (incluzând consecințele lor), exceptând cazul în care asistența medicală acordată în străinătate implică măsuri de urgență, neprevăzute, pentru salvarea vieții asiguratului sau măsuri ce urmăresc numai calmarea durerii acute. Aceleași restricții privind despăgubirea se aplică și consecințelor accidentelor;

4.2. pentru tratamentul tulburărilor și bolilor psihice, maladiilor oncologice;

4.3. pentru tratamentul consecințelor negative provocate de influența directă sau indirectă a radiației solare (alergii solare, insolații, arsuri solare);

4.4. pentru adresări în cazul prezentării documentelor și informațiilor false;

4.5. orice adresare, examinare, îngrijire sau tratament în legătură cu sarcina, nașterea, avortul spontan / terapeutic și consecințele acestora, cu excepția întreruperii sarcinii în urma unui accident;

4.6. pentru chiuretaje și mini-avorturi, precum și pentru asistența medicală la naștere și complicațiile acesteia;

4.7. de tratament chimio și / sau radio-terapeutic; de tratament imuno-modulator; de tratament al maladiilor cronice precum și consecințele acestora, indiferent de stadiul maladiei, cu excepția stărilor care prezintă pericol direct pentru viața Asiguratului;

4.8. pentru tratamentul bolilor venerice, SIDA și oricărui alt sindrom similar, precum și a maladiilor survenite drept consecință a acestora;

4.9. cheltuielile legate de chirurgia plastică și diferite genuri de protezare, inclusiv cea dentară și oculară, transplantul de celule, de organe, examinare și tratamente pentru sterilitate, fecundare artificială;

4.10. pentru accesorii (procurării sau reparării acestora): ochelari, lentile, aparate auditive, cârje, cărucior, suporturi pentru fracturi, fixativului ortopedic / ortodontic, stimulatoare cardiace, orice aparat, implant temporar sau definitiv;

4.11. de asistență stomatologică, cu excepția tratamentului în caz de dureri acute în sumă de până la echivalentul a 150 USD;

4.12. de prestare a serviciilor care nu sunt necesare din punct de vedere medical sau pentru tratamentul, care nu a fost prescris de medic, tratamente naturiste, homeopatice sau cu produse parafarmaceutice;

4.13. pentru cure termale, tratamente de recuperare, fizioterapie și tratamente în case de odihnă, sanatorii și alte instituții similare;

4.14. pentru maladii infecțioase și consecințele acestora pentru care sunt prevăzute vaccinuri;

4.15. în cazuri când călătoria peste hotare Asiguratul a întreprins-o în scopul de a primi tratament;

4.16. pentru dezinfecții, vaccinări profilactice, injecții, vaccine, expertize medicale și investigații de laborator, care nu sunt în corelație cu accidentul sau îmbolnăvirea subită;

4.17. în scopul creării pentru Asigurat a unui confort suplimentar în salon și anume: televizor, telefon, aparat de condiționare și umezire a aerului, serviciile coaforului, masorului, cosmetologului etc;

4.18. cheltuielile survenite după data expirării perioadei de asigurare, precum și cheltuielile suportate după revenirea Asiguratului în țara cu reședință permanentă;

4.19. de adresare pe același caz sau maladie mai mult de 2 ori;

4.20. pentru operațiile medicale / intervențiile chirurgicale care pot fi amânate până la întoarcerea Asiguratului în tara de origine;

4.21. pentru medicamente sau tratamente necesare a fi administrate sau acordate pe parcursul deplasării în străinătate, dar care erau cunoscute sau prescrise înainte de începerea călătoriei;

4.22. în cazul apariției la Asigurat a unor boli infecțioase în țările în care s-a declarat stare de epidemie înaintea intrării acestuia pe teritoriul țării respective;

4.23. în caz de accidente datorate / produse în timpul practicării de către Asigurat a unor activități periculoase / hazardate: planorism, parașutism, alpinism, diving, flyboarding și activități la și sub nivelul apei;

4.24. în caz de accidente datorate / produse în timpul participării Asiguratului la competiții / demonstrații (inclusiv antrenamente pentru acestea), necesitând utilizarea unui vehicul cu motor aerian / maritim / terestru;

4.25. în caz de accidente datorate / produse în timpul practicării de către asigurat a unor activități distractive / hazardate enumerate în continuare: banana pe apă, scuter de apă, parașuta pe apă și colaci gonflabili de agreement, hipism, schiuri acvatice cu excepția cazului cînd se aplică coeficient de majorare;

4.26. cheltuielile telefonice efectuate de Asigurat în scopul contactării Asigurătorului sau Companiei de Asistență sunt suportate de Asigurat;

4.27. asigurătorul nu-și asumă obligații prin asigurare și nu achită despăgubiri de asigurare în cazul în care Asiguratul / beneficiarul asigurării nu a informat Compania de asistență imediat (dar nu mai târziu de 24 ore), dacă starea sănătății permite comunicare prin orice mijloc (telefonic, e-mail, etc.) decât doar în limita a 1000 EUR;

5. Suma asigurată. Prima de asigurare.

5.1. Suma asigurată este conform poliței de asigurare;

5.2. Prima de asigurare reprezintă suma pe care Asiguratul este obligat să o plătească asigurătorului, la eliberarea poliței de asigurare, în modul și în termenul prevăzut de contractul de asigurare, în schimbul preluării de către asigurător a riscului asigurat; 5.3 Mărimea primei de asigurare se calculează pornind de la riscurile selectate de Asigurat, suma asigurată, termenele de asigurare, țara de aflare, vârsta Persoanei asigurate, precum și alți factori, care influențează gradul riscului de asigurare în conformitate cu mărimile tarifelor de asigurare, aprobate de Asigurător;

5.4. Prima de asigurare este conform poliței de asigurare.

6. Ordinea de încheiere și valabilitate a contractelor de asigurare.

6.1. Documentul care adeverește faptul încheierii contractului, este polița de asigurare emisă de Întreprinderea Mixtă Compania Internațională de Asigurări TRANSELIT S.A., remisă Asiguratului după achitarea primei de asigurare;

6.2. Contractul de asigurare nu este valabil în Republica Moldova, în țara în care Asiguratul are domiciliu permanent sau al cărei cetățean este. Protecția de asigurare în baza contractului începe de la ora 00.00 în ziua, indicată în polița de asigurare, ca dată de începere a perioadei de asigurare, dar nu înainte de traversarea hotarului (viza aplicată de serviciile de frontieră în pașaportul de străinătate). Asigurătorul nu poartă răspundere pentru cazurile de asigurare survenite până la începutul termenului asigurării; 6.3. Contractul de asigurare se încheie pe un termen de cel mult un an;

6.4. Protecția de asigurare a Asiguratului încetează odată cu expirarea perioadei de aflare a acestuia peste hotare, dar nu mai târziu de ora 24.00 în ziua indicată în polița de asigurare sau cartela de identificare ca dată de expirare a perioadei de asigurare.

7. Soluționarea cererilor.

Dacă la survenirea evenimentului asigurat serviciile medicale sunt achitate de către Asigurat din contul lui propriu, cheltuielile suportate vor fi compensate ulterior de Asigurător. Asiguratul în decurs de 10 zile calendaristice din momentul revenirii în Republica Moldova în scopul regularizării cazului asigurat trebuie să prezinte cererea de despăgubire în forma stabilită și să anexeze următoarele documente:

7.1. polița/contractul de asigurare sau copia acesteia;

7.2. exemplarul original al facturii (contului) remise de instituția medicală (pe blanchetă de firmă sau cu ștampila respectivă) în care se indică numele și prenumele pacientului, diagnosticul, data solicitării asistenței medicale, durata tratamentului, nomenclatorul serviciilor prestate cu descifrarea lor după date și cost total pentru plată; în cazul tratamentului dentar, documentele medicale/facturile trebuie să conțină informații privind dinții tratați și tratamentul aplicat;

7.3. exemplarul original al documentelor de confirmare a plăților pentru tratament sau alte cheltuieli aferente asistenței prestate;

7.4. exemplarele originale ale rețetelor prescrise de medic în legătură cu maladia în cauză cu ștampila farmaciei și costul fiecărui preparat (bonul fiscal eliberat de farmacie aferent achiziționării medicamentelor);

7.5. pașaportul (copia) și buletinul de identitate (copia).

După necesitate, pentru a soluționa cererea de despăgubire. Asigurătorul are dreptul de a cere expertiza medicală a Asiguratului (persoanei asigurate).

Asigurătorul are obligația să valideze conformitatea documentelor justificative solicitate, să finalizeze toate investigațiile privind producerea evenimentului avizat și să transmită decizia sa persoanelor îndreptățite în termen de 30 zile calendaristice de la data la care primește toate documentele necesare evaluării dosarului de daună. După decizia luată, Asigurătorul va achita despăgubirea în termen de până la 15 zile calendaristice. Asigurătorul își rezervă dreptul de a verifica toate documentele care i-au fost prezentate, inclusiv prin implicarea specialiștilor săi și a experților din exterior pentru verificarea autenticității datelor și informației. Compensarea cheltuielilor medicale pentru tratamentul ambulatoriu se acordă în valută națională conform cursului de referință la Banca Națională a valutei indicate în conturi, în raport cu leul moldovenesc stabilit la data producerii cazului de asigurare. Asigurătorul poate cere de la Asigurat ca documentele redactate într-o limbă străină, prezentate pentru compensarea cheltuielilor medicale suportate, să fie însoțite de traducerea respectivă în limba de stat. Cheltuielile pentru traducere vor fi suportate de deținătorul poliței.

În cazul în care Asiguratul a achitat serviciile medicale sau s-a adresat de sine stătător fără coordonarea preventivă cu Asiguratorul sau Compania de asistență suma limită de achitare constituie echivalentul a 1 000 EUR. În cazul, în care Asiguratul s-a adresat pentru servicii medicale la o altă instituție medicală, decât cea recomandată de Compania de Asistentă, Compania de Asigurări își rezervă dreptul de a achita conform nomenclatorului de prețuri din spitalele contractate.

În situațiile neprevăzute de prezentul contract părțile se vor conduce de prevederile Codului civil ale Legii cu privire la Asigurări și ale Condițiilor speciale de asigurare medicală pentru călătorii în străinătate. Dacă clauzele contractului diferă de prevederile Condițiilor speciale de asigurare medicală pentru călătorii în străinătate, atunci se vor aplica clauzele contractului.

Deținătorul poliței este de acord ca datele cu caracter personal prelucrate de instituțiile medicale în raport cu starea sănătății să fie transmise reprezentanților Asigurătorului, în cadrul procedurii de constare a cazului asigurat, conform prevederilor Legii nr.133 din 08.07.2011 ”Privind protecția datelor cu caracter personal”, inclusiv în cazul instrumentării dosarului de daună.