Conditii de asigurare benevola de sanatate

CONTRACT de asistență medicală pentru călătorii în străinătate (CHELTUIELI MEDICALE)

Prezentul contract este încheiat între: Compania de Asigurări , denumită în continuare "Asigurător", IDNO 1002600020908, IBAN 43EN000000022248230845, deschis la BC Energbank S.A. cu sediul în mun. Chișinău, bd. Moscova nr. 15/7, MD-2068) și Contractant/Asigurat, desemnat/ți conform poliței, numite în continuare împreună "Părți", sau individual "Parte".

1. Dispoziții generale și noțiuni

1.1. Obiectul Asigurării - constituie interesele patrimoniale ale Asiguratului, referitoare la cheltuielile neprevăzute și suplimentare, precum și la pierderile create ca rezultat al accidentului sau îmbolnăvirii inopinate a Asiguratului în străinătate, în schimbul obligației Contractantului/Asiguratului de a achita Prima de Asigurare integral și anticipat începerii perioadei de asigurare în conformitate cu prevederile prezentului Contract.

1.2. Accident - eveniment brusc, imprevizibil, violent, produs independent de voința Asiguratului în urma acțiunii unor factori externi, care provoacă leziuni corporale sau deces.

1.3. Asigurat - persoana fizică menționată în polița de asigurare având reședință în Republica Moldova.

1.4. Companie de asistență – reprezentantul Asigurătorului în străinătate, indicat în polița de asigurare care acordă asistență în urma producerii unui eveniment asigurat.

1.5. Cazul Asigurat - evenimentul survenit, ca rezultat al căruia apare obligația Asigurătorului de a plăti despăgubire de Asigurare, Asiguratului, după caz unui alt Beneficiar. Drept Caz Asigurat sunt recunoscute următoarele evenimente survenite în perioada de asigurare:

  • 1.5.1. Accidentul sau îmbolnăvirea subită în perioada șederii persoanei asigurate în străinătate, ce i-ar amenință viața sau sănătatea și care necesită ajutor medical de urgență;
  • 1.5.2. Decesul Asiguratului. 1.6. Beneficiar - persoana fizica sau juridica care are dreptul să încaseze despăgubirea de asigurare fără ca aceasta să fie parte la contractul de asigurare după caz.

1.7 .Risc asigurat - accident imprevizibil, îmbolnăvire subita acuta sau agravarea unor maladii cronice, afecțiuni sau alte stări, constatate de un medic autorizat, care pune în pericol viața Asiguratului si necesita intervenție de urgență, sau decesul persoanei asigurate, survenite în străinătate în perioada de asigurare.

1.8. Îmbolnăvire acută subită – modificarea organică sau funcțională a stării de sănătate manifestată prin deteriorarea bruscă a parametrilor clinico-biologici sau apariției unei simptomatologii acute constatate de un medic autorizat, care, în absența tratamentului imediat, poate pune în pericol sănătatea/viața Asiguratului.

1.9. Opțiune Multi Trip – perioada sumară de răspundere a Asigurătorului pe parcursul valabilității poliței de asigurare, exprimată în zile calendaristice, în cazul călătoriilor ale Asiguratului multiple peste hotare.

1.10. Opțiune Standard – perioada de răspundere a Asigurătorului pe parcursul valabilității poliței de asigurare, exprimată în zile calendaristice.

2. Obiectul contractului. Cheltuielile acoperite de asigurător

2.1. Prezentul Contract reprezintă acordul de liberă voinţă realizat între Contractant/Asigurat și Asigurător, prin care se stabilesc, se modifică şi se sting raporturile juridice dintre Părți acestea ce ţin de obiectul prezentului Contract şi este încheiat în deplină conformitate cu Legea nr.407/2006 Cu privire la asigurări și prevederile Condițiilor generale de asigurare de asistență medicală pentru călătorii în străinătate puse în aplicare de Asigurător. În caz de divergență dintre prevederile prezentului Contract și Condițiile speciale de Asigurare medicală a persoanelor care pleacă în străinătate, prioritatea vor avea clauzele prezentului contract.

2.2. Asigurătorul acordă despăgubire în urma producerii riscului asigurat, pentru acoperirea costurilor necesare acordării în regim de urgență a următoarelor servicii de asistență medicală:

  • 2.2.1. Cheltuieli pentru tratamentul ambulatoriu și/sau staționar, și anume:
    • a. consultație și diagnosticare;
    • b. tratament și medicamentație prescrisă de medic;
    • c. intervenție chirurgicală de urgență, inclusiv anestezie și utilizarea sălii de operație și reanimare;
    • d. transport cu ambulanța;
    • e. servicii de radiologie;
    • f. tratament dentar acordat ca urmare a unui accident sau a unei crize acute, până la limita de 200 Euro/USD;
    • g. în situațiile acutizării: afecțiunilor ori a stărilor patologice preexistente care pun în pericol viața asiguratului, asistența medicală de urgență va fi acordată în limita sumei de 500 Euro/USD;
    • h. repatrierea medicală a Asiguratului în condiții speciale de transport (mijloc de transport și/sau însoțitor recomandat și stabilit de medicii curanți) în Republica Moldova, în toate cazurile de repatriere medicală, Asigurătorul prin Compania de asistență stabilește oportunitatea acesteia, modalitatea și data de repatriere precum și toate celelalte detalii necesare în funcție de interesul medical al Asiguratului și regulamentele în vigoare;
    • i. repatrierea funerară a corpului neînsuflețit al persoanei asigurate în R. Moldova (procurarea sicriului special și pregătirile în vederea transportului) în limita de:
      • - 1 500 Euro/USD din Ucraina, Bielorusia, Federația Rusa, Armenia, Georgia, Azerbaidjan, Turkmenia, Tadjikistan, Kârgâzstan, Kazahstan;
      • - 5 000 Euro/USD din țările Spațiului Schengen și/sau Uniunea Europeană;
      • - 7 000 Euro/USD celelalte țări.

2.3. Prin derogare de la prevederile pct. 5.1.7. al Contractului, va oferi suplimentar protecție de asigurare pentru riscul de infectare cu SARS-CoV-2 (COVID-19), doar cu condiția achitării primei de asigurare suplimentare.

3. Perioada de asigurare și limitele geografice

3.1. Perioada de asigurare este indicată în poliță de asigurare conform cererii Asiguratului/Contractantului.

3.2. Acoperirea de asigurare este acordată numai după plata integrală a primei de asigurare.

3.3. Acoperirea de asigurare este acordată numai în afara teritoriului R. Moldova.

3.4. Acoperirea de asigurare nu este valabilă pe teritoriul statului a cărui cetățenie o deține Asiguratul.

3.5. Dacă Asiguratul în momentul încheierii contractului se află deja peste hotarele Republicii Moldova, acoperirea de asigurare în temeiul prezentului contract începe după 5 zile din data și ora semnării/validării acestuia.

4. Suma asigurată

4.1. Limitele cheltuielilor acoperite prin prezenta asigurare pentru un asigurat sunt stabilite în Euro/ SUA conform Poliței.

4.2. Suma asigurată aferentă survenirii riscului de infectare cu SARS-CoV-2 (COVID-19) se stabilește în mărime de 10% din suma asigurată prevăzută de poliță/contractul de asigurare

5. Excluderi

5.1. Asigurătorul nu despăgubește riscurile evenimentele ( accidente sau îmbolnăviri) determinate de:

  • 5.1.1. afecțiuni ori stări patologice preexistente înainte ca Asiguratul să-și înceapă călătoria, exceptând măsurile de urgență necesare pentru c. la survenirea Cazului Asigurat, să anunțe în scris salvarea vieții Asiguratului sau calmării durerilor acute;
  • 5.1.2. consum de droguri și/sau alcool, automedicație, automutilare, sinucidere, tentativă de sinucidere sau abuz de medicamente;
  • 5.1.3. participarea Asiguratului la competiții, întreceri, raliuri, curse, raiduri și antrenamente pentru acestea, precum și implicarea Asiguratului în activități periculoase ca: acrobații, scufundări (diving), escalade, lucrări subterane, cu excepția cazurilor când Asiguratul/Contractantul a solicitat acoperirea riscurilor suplimentare respective și achitat primă de asigurare suplimentară corespunzător riscului solicitat spre acoperire.
  • 5.1.4. manipularea focurilor de artificii sau materialelor explozibile etc.
  • 5.1.5. diagnostice sau tratamente prescrise în R. Moldova;
  • 5.1.6. conducerea unui vehicul motorizat, indiferent de mediul în care se deplasează, pentru care Asiguratul nu deține un permis legal de conducere;
  • 5.1.7. acțiuni exploziei nucleare, radiației sau poluării radioactive.
  • 5.1.8. acțiuni directe sau indirecte a razelor solare (arsuri solare, insolație, alergie solară);
  • 5.1.9. acțiunilor, manevrelor militare;
  • 5.1.10. războiului civil, rebeliunilor de orice tip sau grevelor;
  • 5.1.11. înfăptuirii de către Asigurat a acțiunilor premeditate îndreptate spre survenirea cazului asigurat;
  • 5.1.12. comiterii de către Asigurat a unor acțiuni calificate drept ilegale de organele competente ale țării în care se află și care se află în legătură cauzală cu producerea riscului asigurat;

5.2. Asigurătorul nu acordă despăgubire pentru cheltuielile legate de orice serviciu medical, asistență, diagnostic, tratament, îngrijire cu referire la sau in legătură cu:

  • 5.2.1. maladii cronice, neurologice, psihice și stări depresive;
  • 5.2.2. maladiile oncologice;
  • 5.2.3. consecințe directe sau indirecte ale stării de graviditate, cu excepția unor complicații subite, care pun în pericol viața gravidei și/sau fătului în perioada de graviditate de până la 22 săptămâni și vârsta gravidei până la 35 ani. Asigurătorul va acoperi cheltuielile medicale suportate nemijlocit pentru înlăturarea acestuia pericol;
  • 5.2.4. chiuretaje și mini avorturi, dacă nu reprezintă consecință directă a unui accident sau maladii acute;
  • 5.2.5. bolile venerice, SIDA, infecției HIV și consecințele acestora precum și alte boli sexual transmisibile;
  • 5.2.6. chirurgie estetică și de proteze medicale de orice gen, inclusiv endoproteze și angioproteze;
  • 5.2.7. stomatologie cu excepția celei de urgență;
  • 5.2.8. serviciilor care nu au indicații (prescriere) medicale;
  • 5.2.9. metodele netradiționale de tratament;
  • 5.2.10. cele prestate de instituție medicală nelicențiată, sau de o persoană fără drept de activitate medicală;
  • 5.2.11. fizioterapie, recuperare, curativ-sanatorial, estetice, homeopate, de acupunctură;
  • 5.2.12. dezinfecții, vaccine profilactice, acte de medicină preventivă sau consecințele acestora;
  • 5.2.13. examinări și tratamente medicale prescrise de medicul autorizat și supuse a se efectua după încheierea asistenței medicale de urgență.
  • 5.2.14. chirurgiei plastice, cu excepția cazurilor în care aceasta este impusă de urmările unui accident calificat drept caz asigurat.
  • 5.2.15. de confort suplimentar în salon și anume: televizor, asistent medical personal etc.;
  • 5.2.16. procurarea, repararea ochelarilor, lentilelor de contact, aparatelor medicale (stimulatoare cardiace, orice aparat implantat temporar sau definitiv) și protezelor de orice fel;
  • 5.2.17. evenimente survenite în timpul unei călătorii efectuate contrar sfatului medicului curant;
  • 5.2.18. suportate după expirarea perioadei de asigurare sau la revenirea în R. Moldova precum și în tara unde are reședință sau al cărui cetățean este.
  • 5.2.19. cheltuielile legate de SARS-CoV-2 (COVID-19) ca urmare a:
    • - efectuării testelor care nu au prescripție medicală și cele care au un rezultat negativ;
    • - necesitații izolării persoanei asigurate sau plasării acesteia în carantină.

5.3. Asigurătorul nu va despăgubi:

  • 5.3.1. cheltuielile pentru serviciile de ritual și înmormântare;

  • 5.3.2. cazurile în care asiguratul sau reprezentantul acestuia nu a prezentat actele și informația necesară pentru instrumentarea dosarului de daună;

  • 5.3.3. cazurile în care asiguratul sau reprezentantul acestuia a prezentat informație eronată sau incompletă sau falsă la încheierea contractului de asigurare sau cu referire evenimentul asigurat declarat;

  • 5.3.4. cazurile în care asiguratul a fost despăgubirii de către persoanele responsabile de cauzarea daunelor.

5.4. Decizia de refuz în achitarea despăgubirii de asigurare se va comunica persoanelor interesate în formă scrisă la adresa specificată în prezentul contract cu motivarea temeiurilor de refuz.

5.5. Prezentul contract oferă dreptul de despăgubire doar pentru cheltuielile care nu sunt acoperite prin efectul altor asigurări (beneficiari de despăgubire RCA, accidente, viață etc.).

6. Drepturile și obligațiile Părților

6.1. Drepturile și obligațiile Contractantului/Asiguratului: Pe perioada acțiunii prezentului Contract, Contractantului/Asiguratul are următoarele drepturi și obligații:

  • 6.1.1. Drepturile:
    • a. de a obține despăgubirea de Asigurare urmare a survenirii cazului asigurat; în termen de 15 zile calendaristice de la prezentarea ultimului document necesar soluționării cererii de despăgubire;
    • b. de a rezoluționa înainte de termen Contractul de Asigurare în cazul neexecutării de către Asigurător a obligațiilor asumat;
    • c. de a primi duplicatul Poliței de Asigurare (în caz de pierdere), costul noului formular al Poliței fiind de 25,00 MDL;
  • 6.1.2. Obligațiile:
    • a. de a prezenta Asigurătorului informația necesară cu privire la toate circumstanțele ce pot avea importanță la determinarea gradului Riscului Asigurat, inclusiv despre următoarele:
      • - Denumirea, sediul, datele bancare, telefonul, faxul/adresa electronică (pentru persoane juridice);
      • - Numele, prenumele, vârsta, viza de reședință permanentă, numărul de telefon/adresa electronică (pentru persoanele asigurate);
      • - Itinerarul, scopul și perioada de aflare în străinătate;
      • - Alte informații, care au o importanță esențială întru stabilirea extinderii Riscului Asigurat (profesia, ocupația)
    • b. de a achita prima de asigurare integral și anticipat începerii perioadei de asigurare în numerar sau prin viramentîncontulAsigurătoruluisau intermediarului; sau telefonic Compania de Asistența despre caz în decursul a 24 ore din momentul producerii evenimentului Asigurat;
    • d. la contactarea Companiei de Asistență a Asigurătorului să comunice cel puțin următoarele date:
      • - numele, prenumele, numărul și perioada de acțiune a contractului;
      • - locul aflării sale, numărul de telefon;
      • - descrierea succintă a evenimentului (simptomele, cauzele și circumstanțele producerii, etc.).
    • e. să obțină și să urmărească instrucțiunile și indicațiile oferite de Compania de Asistență în legătură cu cazul declarat.
    • f. În cazul în care, Asiguratul, sau reprezentantul acestuia, nu a informat Compania de asistență a Asigurătorului despre survenirea evenimentului asigurat, el este obligat să notifice Asigurătorul nu mai târziu de 30 zile calendaristice de la întoarcerea sa în R. Moldova.
    • g. Asiguratul sau reprezentantul acestuia este obligat să comunice Asigurătorului toate informațiile pe care le cunoaște privind producerea evenimentului asigurat și să pună la dispoziția Asigurătorului orice document care îl deține, în legătură cu aceasta.
    • h. La solicitarea Asigurătorului, Asiguratul este obligat să prezinte fișa medicală de evidență de la medicul de familie, la care se află la evidență în R. Moldova, și de la instituțiile medicale în cadrul cărora a beneficiat de asistență medicală, la necesitate să se supună investigației medicale și să-i prezinte rezultatele.
    • i. Asiguratul este obligat să comunice Asigurătorul dacă deține alte contracte de asigurare, încheiate pe aceleași riscuri acoperite de prezentul contract.
    • j. în cazul modificării Contractului de Asigurare până la începerea perioadei de asigurare (pe o dată diferită cu menținerea termenului comun de asigurare), Asiguratul achită doar costul noului formular al Contractului/Poliță în valoare de 25,00 MDL.

7. Stabilirea și plata indemnizațiilor

7.1. Asigurătorul va despăgubi, în condițiile prezentului Contract, cheltuielile efectuate de persoana asigurată în legătură cu cazul asigurat, care au fost garantate de către acesta sau Compania de Asistență.

7.2. Dacă Asiguratul în legătură cu producerea evenimentului asigurat, a suportat cheltuieli pe cont propriu, Asigurătorul va compensa acestuia numai acele cheltuieli care conform prevederilor prezentului Contract sunt recunoscute ca fiind necesare (cu excepția cheltuielilor prevăzute la p.5.2 si 5.3). Despăgubirea se va achita în lei MDL, prin echivalentul calculat la cursul oficial de schimb stabilit de Banca Națională a Moldovei, la data achitării serviciilor medicale de către Asigurat.

7.3. Plata despăgubirii de asigurare se efectuează instituției medicale, căreia Compania de Asistență i-a garantat, din numele Asigurătorului, achitarea cheltuielilor pentru acordarea serviciilor medicale Asiguratului. Plata se efectuează prin achitarea conturilor înaintate, luând în considerație serviciile și cheltuielile apărute în legătură cu acordarea asistenței medicale persoanei asigurate.

7.4. Dacă cheltuielile au fost suportate nemijlocit de Asigurat, atunci dreptul de a ridica despăgubirea aparține acestuia, cu condiția că documentele eliberate de instituția medicală (cum ar fi notele de plată, facturile fiscale), sunt eliberate pe numele său și conțin date despre îmbolnăvire (diagnoza), tratamentul suportat și medicamentele prescrise.

7.5. În caz de repatriere funerară dreptul de despăgubire aparține nemijlocit persoanei care a suportat cheltuielile de repatriere la prezentarea documentelor confirmative.

7.6. Cererea de despăgubire trebuie să fie însoțită de următoarele acte:

  • 7.6.1. dovada plății (facturile și notele de plată în original privind cheltuielile suportate), cu specificarea serviciilor de asistență medicală de care a beneficiat Asiguratul;
  • 7.6.2. după caz, istoria bolii și concluziile medicului curant al instituției medicale din R. Moldova pentru ultimele 12 luni. asistență medicală de care a beneficiat acesta.
  • 7.6.3. Certificat/Extras medical a Asiguratului, sau/și rețete prescrise, privind producerea evenimentului asigurat și referitor la serviciile de
  • 7.6.4. Orice alt document solicitat de către Asigurator sau Compania de Asistență în legătură cu evenimentul declarat;
  • 7.6.5. Toate actele necesare vor fi prezentate Asigurătorului în limba română, după caz rusă sau engleză, conținutul actelor fiind clar și citibil. Pentru actele emise în limbi străine, altele decât cele menționate mai sus, se prezintă traducerea acestora in limba de română, cheltuielile de traducere a actelor prezentate râmând pe contul Asiguratului.

8. Clauza specială

8.1. Contractantul/Asiguratul, prin semnarea prezentului contract, Contract/Poliță, își exprimă acordul asupra prelucrării datelor sale cu caracter personal, precum și asupra faptului, că în caz de necesitate, inclusiv la instrumentarea dosarului de daună. Asigurătorul este autorizat să obțină informații de la oricare prestator de servicii medicale (medici unități medicale de orice tip, private sau de stat) care au fost implicați în tratamentul cazului declarat sau care dețin informație cu referire la starea de sănătate a asiguratului, respectiv ca acestea să furnizeze toate informațiile solicitate de Asigurător.

8.2. Fără a aduce atingere oricăror altor clauze din prezentul ContractPoliță, Asigurătorul va fi exonerat să ofere acoperirea de asigurare si vă fi scutit de obligația să plătească vreo despăgubire sau să furnizeze vreo prestație, în măsura în care oferirea unei astfel de acoperire, plata , unei, astfel de despăgubiri sau furnizarea unei astfel de prestații ar expune Asigurătorul sancțiune, interdicție sau restricție , în conformitate cu rezoluțiile. Națiunilor Unite sau sancțiunile comerciale sau economice, legile sau reglementările Uniunii Europene, R. Moldova sau ale Statelor Unite ale Americii cu condiția ca aceasta să nu încalce orice reglementare sau legislație națională specifică aplicabilă subsemnatului. Asigurător.

9. Încetarea, rezoluțiunea sau modificarea Contractului de Asigurare

9.1. Contractul de Asigurare încetează în cazurile:

  • 9.1.1. expirării perioadei de asigurare;

  • 9.1.2. executării de către Asigurător a obligațiilor aferente contractului în volumul limitei răspunderii de asigurare; 9.2. Contractul de asigurare poate fi rezoluționat la cererea scrisă a Contractantului (Asiguratului):

9.3. La rezoluțiunea contractului de asigurare din inițiativa Contractantului/Asiguratului până la începerea perioadei de asigurare, din prima de asigurare încasată și supusă restituirii, Asigurătorul va deduce cheltuielile sale de gestiune în mărime de 55%.

9.4. În cazul rezoluțiunii contractului în perioada de asigurare în legătură cu anularea călătoriei în baza documentelor justificative prezentate și anexate la cererea de rezoluțiune (Contractul/Poliță de asigurare în original, actul care atesta că persoana asigurată nu a traversat hotarele R. Moldova în perioada respectivă) Contractantului/Asiguratului i se restituie prima de asigurare proporțional perioadei de asigurare neexpirată, din care se vor deduce cheltuielile de gestiune în mărime de 55%. Perioada neexpirată a contractului supus rezoluțiunii este calculată din data depunerii cererii de rezoluțiune de către persoana asigurată. Asigurătorul nu va restitui prima de asigurare pe marginea contractului în temeiul căruia s-au făcut sau urmează să se facă plata despăgubirilor.

9.5. Dacă Asiguratul nu a plecat peste hotare în interiorul perioadei de asigurare indicată în contract, dar a notificat despre acest fapt asigurătorul doar după expirarea perioadei de asigurare, Contractul se consideră expirat, iar prima de asigurare achitată nu se restituie.

Anexa:

Lista persoanelor asigurate (în cazul in care conform Contractului sunt asigurate mai multe persoane).