Conditii de asigurare benevola de sanatate

CONDIŢII DE ASIGURARE DE ASISTENŢA MEDICALA PESTE HOTARE

A. Asigurarea cheltuielilor medicale (Categoria riscului A)

Caz asigurat este adresarea Asiguratului (Persoanei asigurate) în afara traiului permanent după asistență medicală în caz de îmbolnăvire acută, care pune în pericol viața Asiguratului și necesită asistență medicală de urgență, dereglarea sănătății (traumatisme) ca urmare a unui accident, precum și decesul Persoanei asigurate, care s-a produs în afara traiului permanent în perioada de acțiune a contractului de asigurare (cu excepția cazurilor, prevăzute în artiolul „Excepții”).

În limita sumelor asigurate, indicate în Polița de asigurare, Asigurătorul compensează cheltuielile suportate de Asigurat pentru tratamentul medical ambulatoriu și/sau staționar, care includ:

  • - transportarea Persoanei asigurate la cel mai apropiat punct de asistență medicală urgentă;
  • - aflarea în staționar;
  • - costul medicamentelor și materialului de pansament;
  • - procedurile fizioterapeutice;
  • - roenghenoscopia;
  • - reanimarea, intervențiile chirurgicale, inclusiv asistarea, anestezia și utilizarea sălii de operații;

B. Asigurarea cheltuielilor medicale și riscurilor suplimentare, cheltuielilor neprevăzute (Categoria riscului B)

Condițiile de asigurare ale contractului din categoria „B” includ complet condițiile contractului de asigurare categoria „A” și suplimentar condițiile de asigurare pentru cheltuieli neprevăzute. Caz asigurat sunt cheltuielile suplimentare (neprevăzute) ale Asiguratului (Persoanei Asigurate) în afara țării traiului permanent, legate de acordare asistenței medicale stomatologice de urgență, îmbolnăvire acută și/sau un accident, precum și legate de reîntoarcerea înainte de termen a Asiguratului (Persoanei asigurate sau copilului) în țara traiului permanent în legătură cu internarea în spital a Asiguratului sau în legătură cu decesul unei rude de gradul I (soț/soție, părinți, copii), care a avut loc în perioada de acțiune a contractului de asigurare (cu excepția cazurilor, prevăzute în articolul „Excepții”).

Asigurătorul în limitele sumei asigurate achită cheltuielile suplimentare:

  • - pentru întoarcerea acasă a copiilor în vârstă de până la 15 ani, care se aflau cu Persoana asigurată în țara de aflare, în caz de internare în spital a Persoanei asigurate. În același timp Asigurătorul îți rezervă dreptul utilizării biletelor și în caz de necesitate achită suplimentar pentru utilizarea lor înainte de termen;
  • - pentru achitarea biletului tur-retur rudei de gradul I (soț/soție, părinți, copii) a Persoanei asigurate, dacă Persoana asigurată se află în spital mai mult de 10 zile și nu este însoțită de nici un membru al familiei;
  • - pentru acordarea asistenței stomatologice de urgență în mărime de până la 150 EUR/USD.

Asigurătorul nu compensează cheltuielile Asiguratului, ce țin de:

  • a) aculizarea și tratarea unor maladii cronice și urmărilor acestora, care au existat și au fost cunoscute la momentul încheierii contractului de asigurare și au necesitat tratament până la începutul perioadei de asigurare, precum și consecințele accidentelor, care s-au produs până la plecarea Asiguratului din țara traiului permanent. Cheltuielile pentru tratarea acestor boli sunt acoperite numai în cazul, în care asistența medicală de urgență a fost necesară pentru prevenirea pericolului asupra vieții sau înlăturarea durerilor acute. În așa cazuri cheltuielile pentru transportare și repatriere nu se compensează;
  • b) tratarea tulburărilor și bolilor psihice, precum și celor pentru hipnoză și psihoterapie;
  • c) tratarea consecințelor intoxicațiilor alcoolice, narcotice sau toxice în urma folosirii preparatelor medicale, dacă asemenea substanțe nu au fost prescrise de medic;
  • d) examinări medicale generale, precum și cheltuieli pentru examinare, îngrijire sau tratament în legătură cu sarcina, întreruperea sarcinii, nașterea, avortul spontan sau terapeutic, și urmările acestora, cu excepția întreruperii sarcinii în urma accidentului sau a maladiei subite, când avortul a fost inevitabil;
  • e) protezare dentară, inclusiv coronițe și ortopedia facială, măsuri de conservare și cosmetică, îndreptarea poziției dinților;
  • f) cheltuielile pentru mijloace (accesorii) auxiliare (ochelari, lentilele de contact, aparate auditive, protezarea oculară, cârje, cărucior pentru invalizi, etc.);
  • g) tratamentul de reabilitare, precum și pentru măsurile curative sau de alt ordin, inclusiv preparate medicinale, care nu sunt necesare pentru tratarea bolii diagnosticate. Aici se include: examinarea totală a organismului, examinări de profilaxie, atestări medicale și certificate, care nu au fost solicitate de Asigurător, vaccinări de protecție sau profilaxie, preparate medicale, care prin esență și componență sunt nutritive sau cosmetice, sau așa preparate care sunt folosite de Asigurat în scop profilactic sau din obișnuință;
  • h) tratamentul ambulatoriu în instituțiile balneare. Această excepție nu acționează, în cazul când în timpul aflării temporare în stațiunea balneară a parvenit o boală acută sau a avut loc un accident, pentru tratarea urmărilor cărora a fost necesară asistența medicală de urgență;
  • i) tratament și examinare prin metode sau cu preparate medicinale, care nu sunt recunoscute și aprobate conform cerințelor științei medicale;
  • j) tratamentelor curative sau intervențiilor pe care Asiguratul le aplică sau care sunt aplicate asupra corpului său;
  • k) tratamentul Asiguratului sau îngrijire efectuată de soț (soție), părinți sau copii;
  • l) necesitatea internării Asiguratului în spital pentru îngrijire fără necesitate de acordare a asistenței medicale urgente;
  • m) tratament peste hotare, dacă aceasta a fost unica cauză sau una din cauzele plecării peste hotare;
  • n) tratamentul în țara cu domiciliul permanent;
  • o) pagubele cauzate de incapacitatea temporară de muncă, participarea la călătorie, excursii, bronarea biletelor și hotelului etc.;
  • p) tratarea bolilor venerice, SIDA, precum și altor boli provocate de HIV infecție;
  • q) tratarea traumelor primite în rezultatul participării la competiții sportive si/sau practicarea de către Asigurat a tipurilor de sport cu nivelul sporit de risc (alpinism, hipism, schiuri acvatice, turism acvatic, schiuri de munte, diving, freestyle, etc., numai dacă Asiguratul nu a informat Asigurătorul despre aceasta până la data încheierii contractului de asigurare și nu a achitat prima de asigurare suplimentară;
  • r) tratarea maladiilor infecțioase, care au putut fi prevenite din timp prin vaccinare și/sau constituie urmări de încălcare a măsurilor de profilaxie-carantină, de către Asigurat, cu excepția infecției virale cu virusul SARS-Cov-2 (COVID-19), declarată pandemie de către Organizația Mondială a Sănătății la 11 martie 2020;
  • s) influența directă sau indirectă a radiației solare;
  • t) tratamentul sau decesul Asiguratului ca urmare a accidentului de circulație în cazul în care Asiguratul nu posedă permis de conducere sau era sub influența băuturilor alcoolice, a substanțelor narcotice, toxice, sau în cazul când el cunoștea acestea, și călătorea într-un mijloc de transport auto, care era condus de o persoană fără permis de conducere sau se afla sub influența băuturilor alcoolice, substanțelor narcotice sau toxice;
  • u) cheltuieli pentru comodități și confort suplimentar, cum ar fi: salon de l sau 2 paturi, televizor telefon, aer condiționat, serviciile de frizerie, masaj, taxi precum și serviciile medicului șef sau a unor specialiști invitați;
  • v) tratarea în staționar, cheltuielile pentru transportarea sau repatrierea Asiguratului în țara cu domiciliul permanent, dacă aceasta nu a fost coordonată cu Asigurătorul sau Compania de asistență;
  • w) compensarea pagubelor morale.

Plata despăgubirilor de asigurare se achită conform unuia din variantele următoare:

  • - prin achitarea de către Asigurător a facturilor prezentate de Compania de asistență privind compensarea cheltuielilor, suportate în legătură cu cazul de asigurare concret, în modul și în baza condițiilor contractului, încheiat între părți;
  • - prin compensarea cheltuielilor suportate de Asigurat (Persoana asigurată) în legătură cu cazul asigurat concret, dacă Persoana asigurată a achitat personal toate cheltuielile.

Lista actelor obligatorii, care confirmă survenirea cazului asigurat și cuantumul cheltuielilor suportate:

  • - Contractul de asigurare (Polița);
  • - Actele, care confirmă faptul, data prestării serviciilor medicale, locul și circumstanțele în care a avut loc cazul asigurat cu indicarea maladiei, tipul tratamentului, serviciile medicale sau de alt gen prestate, prevăzute de prezentele Condiții de asigurare. Actele de confirmare pentru cheltuielile de tratament urmează să conțină numele, prenumele și anul nașterii pacientului;
  • - Originalul certificatului-cont al Instituției medicale privind primirea tratamentului și plata serviciilor medicale cu indicarea familiei pacientului, diagnoza, data adresării după ajutor medical, durata tratamentului, specificarea serviciilor acordate și costul lor, cu indicarea termenilor concreți a prestării serviciilor date;
  • - Rețete pentru medicamentele prescrise, în care trebuie să fie clar indicat numele, prenumele pacientului și a medicului, denumirea medicamentului prescris, la care trebuie să fie anexate cecurile corespunzătoare, care au ștampila farmaciei și nota despre achitare. În caz de tratament stomatologic în cont urmează să fie indicată descrierea dinților bolnavi și tratamentul efectuat;
  • - Actele, care confirmă cheltuielile pentru repatrierea Asiguratului în țara cu domiciliul permanent pentru prelungirea tratamentului (facturile de cheltuieli, documente de călătorie, concluziile medicale referitor la maladie și posibilitatea transportării Asiguratului);
  • - Actele, care confirmă cheltuieli pentru repatrierea corpului neînsuflețit al Asiguratului (facturile cu cheltuielile cu descifrarea serviciilor, certificatul oficial de deces și concluziile medicale referitor la cauza decesului Asiguratului);
  • - Documentul ce atestă Beneficiarul asigurării sau actul ce confirmă dreptul la moștenire – în cazul decesului Asiguratului.
  • - Facturile pentru convorbirile telefonice legate de anunțarea cazului asigurat.

Acoperirea de asigurare pentru diagnosticarea, tratamentul și consecințele SARS-Cov-2 (COVID-19) coronavirus (în cazurile în care se aplică coeficientul corespunzător)

a) Sunt stabilite următoarele limite ale sumei asigurate pentru acoperirea de asigurare Sars-Cov-2 (COVID-19), care sunt incluse în suma de asigurare din Contractul de bază: 1.000 EUR/USD - Ucraina 3.000 EUR/USD – Turcia, Egipt, Tunisia, CSI, Georgia 5.000 EUR/USD – Europa (inclusiv spațiul Schengen), Israel, China, India, Thailanda, Insulele Maldive, Indonezia, Emiratele Arabe Unite, Tanzania, Rep. Dominicana, Mexic, Cuba, Singapore, Malaezia, Șri-Lanca.

b) Prima de asigurare va fi majorată cu coeficientul aferent riscului de infectare cu virusul SARS-Cov-2 (COVID-19), care a fost stabilit adițional la Tabelul Primelor de Asigurare de bază aferente asigurării medicale pentru persoanele care călătoresc în străinătate.

c) Asigurătorul despăgubește daunele cauzate în urma survenirii riscului asigurat (infectării cu SARS-Cov-2 (COVID-19)) după cum urmează:

  • - Cheltuielile suportate de Asigurat pentru efectuarea testului primar ( nu mai mult de 2 ori), pentru depistarea infectării cu SARS-Cov-2 (COVID-19), în cazul apariției simptomelor specifice virusului SARS-Cov-2 (COVID-19) și doar în urma prescripției medicului curant.
  • - Cheltuielile suportate de asigurat pentru tratamentul ambulatoriu în limita sumei asigurate SARS-Cov-2 (COVID-19) și/sau aflarea în staționar în decurs de 7 zile (inclusiv, nu mai mult de 3 zile in Secția de Terapie Intensivă).

d) Asigurătorul nu acoperă riscul SARS-Cov-2 (COVID-19), în cazul nerespectării de către Asigurat a măsurilor de carantină și a altor măsuri legate de prevenirea și combaterea infecției cu virusul de tip SARS-Cov-2 (COVID-19) în țara de origine, atât și în țara aflării temporare.

Dispoziții finale

În cazul neachitării de către Asigurător a cererilor de rambursare înaintate de către Compania de asistență, cel din urmă are dreptul de a depune în instanță, o cerere de rambursare a tuturor cheltuielilor suportate direct Asiguratului. În timpul furnizării serviciilor de asistență prin Compania de asistență, ultima se consideră a fi succesorul legal al Asiguratului până la rambursarea integrală a costurilor serviciilor care i-au fost furnizate în toate drepturile și acțiunile cu privire la toate persoanele. Imediat ce Asigurătorul va transfera despăgubirea de asigurare Companiei de asistență pentru serviciile furnizate Asiguratului, Companiei de asistență va înceta să mai fie succesor legal al Asiguratului.

Acordul Asiguratului de a încheia contractul de asigurare în baza condițiilor propuse este confirmat prin achitarea primei de asigurare. Prin achitarea contractului de asigurare Asiguratul confirmă, că a luat cunoștință de Condiții de asigurare. Dovada achitarii contractului de asigurare se confirmă prin cec, factură sau altă sursă de plată legală.

După plata primei de asigurare Asigurătorul este obligat să remită Asiguratului poliță și contractul de asigurare fizic sau prin alte surse de internet (e-mail, viber ș.a. surse de comunicare). În cazul în care contractul este încheiat prin utilizarea oricărui mijloc electronic, la cerere Asiguratului, dacă este necesar, Asigurătorul va elibera contractul de asigurare pe suport de hîrtie.